1- كم عدد السجائر التي تدخنها يومياً؟
   أ- 1 - 15.
   ب- 15 - 25.
   ج- 26 فأكثر.

2- ما هو معدل القار/ النيكوتين في نوع السجائر الذي تدخنه؟
   أ- منخفض.
   ب- متوسط.
   ج- مرتفع.

3- كيف تصف مداومتك علي التدخين؟
   أ- لم تدخن من قبل.
   ب- تدخن بين الحين والآخر (علي نحو غير منتظم).
   ج- تدخن بشكل منتظم (إدماني).

4- هل تدخن كثيراً في الصباح وبنسبة أكبر عن باقي أوقات اليوم؟
   أ. لا.
   ب. نعم.

5- بعد كم من الوقت تدخن أول سيجارة بعد استيقاظك من النوم مباشرة؟
    ......... دقيقة

6- ما هي أكثر الأوقات التي تحتاج فيها إلي السيجارة ولا تستطيع تركها؟
    ..............

7- هل تجد من الصعوبة الامتناع عن التدخين في الأماكن الممنوع فيها بشكل مؤقت (علي سبيل المثال: المكتبة، صالات السينما، ... الخ؟)
   أ- نعم.
   ب- لا.

8- هل تدخن حتى أثناء المرض، وملازمتك للفراش طوال اليوم؟
   أ- نعم.
   ب- لا.

* كيف تسجل لنفسك الدرجات؟
كلما أحرزت نقاط عالية كلما كان ذلك دليلاً علي وقوعك تحت التأثير الإدماني أكثر وأكثر.

- السؤال الأول والثاني والثالث:
1- الإجابة (أ) = صفر.
2- الإجابة (ب) = 1.
3-الإجابة (ج) = 2.

- السؤال الخامس:
سجل نقطة واحدة (1) إذا كنت تدخن بعد 30 دقيقة من استيقاظك من النوم.

السؤال السادس:
- سجل أيضاً نقطة واحدة إذا كانت الإجابة علي النحو التالي: "لا أستطيع التنازل عن أول سيجارة والتي تكون في الصباح".

- السؤال الرابع، السابع، الثامن:
1- الإجابة بلا = صفر.
2- الإجابة بنعم = 1.

* ونجد أن مجموع هذا الاختبار هو (11) نقطة (درجة):

- (صفر) يمثل الحد الأدنى (للتأثير الإدماني) ويعتبر مؤشراً للنجاح في إمكانية الإقلاع عن عادة التدخين.

- (11) يمثل الحد الأقصى، وينبئ بمؤشرات الفشل.

- والمدخن الذي يحرز 6 نقاط تكون فرص شفائه وإقلاعه عن التدخين كبيرة وسهلة.

فهل نتيجتك سقوط أم نجاح؟